۱-در طول ماه گذشته تا چه اندازه به دلیل پیش آمدن مسائلی که انتظارش را نداشتید، ناراحت شدید؟
۲- در طول ماه گذشته تا چه اندازه احساس کرده اید که نمی توانید از عهده مسائلی که در زندگی تان وجود دارد بر آیید؟
۳- در طول ماه گذشته تا چه اندازه عصبی و دچار احساس تنش شده اید؟
۴- در طول ماه گذشته تا چه اندازه احساس کرده ایددر مواجهه با مشکلات و گرفتاری های زندگی روزمره موفق هستید؟
۵- در طول ماه گذشته تا چه اندازه احساس کرده اید در مواجهه با تغییرات مهمی که در زندگی تان پیش آمده اند ، برخورد مؤثری داشته اید؟
۶- در طول ماه گذشته تا چه اندازه ای توانسته اید به خوبی با فراز و نشیب هایی که در زندگی تان پیش آمده است کنار بیایید؟
۷- در طول ماه گذشته تا چه اندازه احساس کرده اید که امور مختلف بر وفق مرادتان است؟
۸- در طول ماه گذشته تا چه اندازه احساس کرده اید که نمی توانید از عهده تمام کارهایی برآیید که باید انجام می دادید؟
۹- در طول ماه گذشته تا چه اندازه ای توانسته اید به خوبی با فراز و نشیب هایی که در زندگی تان پیش آمده است کنار بیایید؟
۱۰- در طول ماه گذشته تا چه اندازه احساس کرده اید که بر همه امور تسلط دارید؟
۱۱- در طول ماه گذشته تا چه اندازه احساس کرده اید رخ دادن مسئله ای که از کنترل شما خارج بود، باعث ناراحتی تان شده است؟
۱۲- در طول ماه گذشته تا چه اندازه نگران کارهایی بودید که باید کامل می کردید؟
۱۳- در طول ماه گذشته تا چه اندازه توانسته اید آن طورکه دلتان می خواسته وقتتان را صرف کنید؟
۱۴- در طول ماه گذشته تا چه اندازه احساس کرده اید مشکلات به قدری روی هم جمع شده اند که نمی توانید از عهده آن ها بر آیید؟
